MODELO: D.I.
Provincia: .................................... Farmacia número:
........................................
Diferencias observadas facturación de recetas/ Mes de: ....................................
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Factura Individual (1) |
Datos Localización recetas |
Clave Causa Diferenciación |
Importes facturados |
Importes
comprobados |
Importe compensación (2) |
Objeciones (3) |
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P.V.P. |
Aportación |
P.V.P. |
Aportación |
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Totales |
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Sello, fecha y firma del
Colegio |
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Diferencia
a favor de: |
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(1)
Identificación con nº asignado en el apartado 2.5.1 de este Anexo.
(2)
Con signo (+) si es a favor de la Gerencia de Salud de Área; con signo
(-) si es a favor del Colegio Provincial de Farmacéuticos.
(3)
Siglas de la columna <<Objeción>>: RET: Retirada por la
Gerencia de Salud de Área.
PASE A CP: Pase a Comisión Provincial.
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Sello, fecha y firma de GSA |