COMUNICACIÓN DE DIFERENCIAS INDIVIDUALES POR OFICINA DE FARMACIA RECETAS SUBSANABLES
Provincia: ....................................... Farmacia número:
.......................................
Diferencias observadas facturación de recetas/ Mes de: ......................................
|
Factura Individual (1) |
Datos Localización recetas |
Clave Causa Diferenciación |
Importes facturados |
Importes
comprobados |
Importe compensación (2) |
Objeciones (3) |
||
|
P.V.P. |
Aportación |
P.V.P. |
Aportación |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Totales |
|
|
|
|
|
|
Sello, fecha
y firma del Colegio |
|
|
Diferencia
a favor de: |
||||||||
(1)
Identificación con nº asignado en el apartado 2.5.1 de este Anexo.
(2)
Con signo (+) si es a favor de la Gerencia de Salud de Área; con signo
(-) si es a favor del Colegio Provincial de Farmacéuticos.
(3)
Sólo recetas subsanables:
SUBS.: Receta subsanada por la Oficina de Farmacia.
NO SUBS.: Receta
entregada y no subsanada por la Oficina de Farmacia.
NO ENTREG.: Receta no entregada por la Oficina de Farmacia.
|
Sello, fecha y firma de GSA |