>INDICE CONCIERTO

MODELO FACTURA INDIVIDUAL (F. I.)

Denominación de la Factura (1) (3)

Factura de

Colectivos (2)

Farmacia núm............................... D.: ...........................................................................

Fecha: .......................................... Provincia: .................................................................

Nº Recetas	Código Nacional	Núm. Envases	Aportación	Precio de Facturación
Suma ........................................

RESUMEN: Número total de recetas:...............................................

Importe de Facturación:.................................................

Aportación General:.......................................................

Aportación Precio de Referencia:..................................

Importe PVP IVA............................................................

Gasto Previo:.................................................................

Descuento RDL 5/2000:.................................................

Gasto Final:...................................................................

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(1) Denominación de la Factura Individual (nº 1 al 16 del punto 2.5.1 del Anexo E).

(2) Colectivos: Activos, pensionistas (no consignar en accidentes de trabajo, síndrome tóxico, campañas sanitarias y asistencia Ley 1/96).

(3) En las facturas de Accidentes de trabajo, Síndrome Tóxico, Campañas Sanitarias y Ley 1/96 se especificarán, como resumen final adicional: número de recetas, número de envases, aportación y precio de facturación de las siguientes agrupaciones: especialidades farmacéuticas (con y sin visado), efectos y accesorios (con y sin visado), fórmulas magistrales, recetas con sello y visadas y productos dietoterápicos.