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MODELO FACTURA GENERAL (FG-1)
Provincia: ................................... Mes(1) ...................... Año: ....... |
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Denominación facturas individuales |
Nº Recetas |
Importe de Facturación |
Aportación General |
Aportación precio de Referencia |
Gasto Previo |
PVP IVA |
Descuento RDL 5/2000 |
Gasto Final |
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1.
Especialidades sin visado: 1.1 - activos 1.2 – Pensionistas 2.
Especialidades T.L.D. sin visado: 2.1 - activos 2.2 – Pensionistas 3.
Especialidades Farmac. con visado: 3.1 - activos o
DH o
CPD o
ECM 3.2 - Pensionistas o
DH o
CPD o
ECM 4.
Efectos y accesorios sin visado: 4.1 - activos 4.2 – Pensionistas 5.
Efectos y accesorios T.L.D. sin visado: 5.1 - activos 5.2 – Pensionistas 6.
Efectos y accesorios con visado: 6.1 - activos 6.2 – Pensionistas 7.
Formulas Magistrales 7.1 - activos 7.2 – Pensionistas 8.
Recetas con sello y visadas: 8.1
- activos 8.2 – Pensionistas 9.
Productos Dietoterápicos: 9.1 - activos 9.2 – Pensionistas 10.
Accidentes de Trabajo 11.
Síndrome Tóxico. 12.
Campañas Sanitarias. 13.
Asistencia Sanitaria Ley 1/96. |
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SUBTOTAL
1 14.
Recetas ordinarias de especialidades farmacéuticas sin visado excepciones precios de referencia. 14.1 - Activos 14.2 - Pensionistas 14.3 - Accidentes de trabajo 15.
Recetas para TLD de especialidades farmacéuticas sin visado excepciones precios de referencia. 15.1 - Activos 15.2 - Pensionistas 16.
Recetas de especialidades farmacéuticas con visado excepciones precios de
refe- rencia. 16.1 - Activos 16.2 - Pensionistas 16.3 - Accidentes de trabajo |
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SUBTOTAL
2 |
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DESCUENTO
ABSORBENTES INCONTINENCIA
URINARIA |
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TOTAL (SUBT. 1 + SUBT. 2 – DTO. AIO) |
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Por el Colegio Oficial de Farmacéuticos
C.I.F.:
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D. ........................................................
Cargo (Representante Legal)
(1) Nº días que comprende la facturación
Sello del Colegio, fecha y firma